Aşılar ve halk sağlığı üzerine etkileri

May 08 2008 Published by under 1. Sayı

WHO verilerine göre yılda 4.1 milyon çocuk enfeksiyon hastalıkları nedeniyle ölmekte, bunun en önemli kısmı malaryaya aittir. Pnömokoklara bağlı olarak %17, kızamık nedeniyle %13, rotavirüs enfeksiyonları sonucunda %10, boğmaca sonucu %7 ve  Haemaphilus influenza sonucunda %9 ölüm ortaya çıkmakta. Bu hastalıklardan son ikisi sadece gelişmekte olan ülkelerde değil, diğer ülkelerde de sorun oluşturmakta.

Aşılama hastalıklardan korunmada en akılcı ve en ekonomik yöntemdir. Aşıların ve aşılamanın bugünkü durumu konusunda Çek Pediatri Cemiyeti Genel Sekreteri Jan Janda’dan bilgi aldık.

Çocuk felci, hepatit ve difterinin de önemli sorunlar olarak ortaya çıkmasına karşılık çocuk felci enfekte ettiği çocukların iki yüzde birinde paraliziye neden olmakta. Hastalık 1994’te Amerika’da eradike edilmiş olmasına karşılık, Avrupa’da hala sporadik olarak görülmekte. Bir diğer önemli sorun ise tetanus, aşılanmamış kişilerde yaklaşık %90 ölümcül seyretmekte, buna karşılık aşılanmış çocuklardaki mortalitesi çok düşüktür. Bulaşması daha çok gelişmekte olan ülkelerde göbek bağı yoluyladır.

Difteri membranlı tonsillit olarak seyreden ve Clostridium diphteria’nın etken olduğu bir enfeksiyon. Oluşturduğu toksin kalp yetersizliğine neden olmakta. Erken dönemde antiserum uygulanabilirse, mortalite %2’nin altına inmekte. 1994’te Sovyetlerde ciddi bir salgın meydana getirdi ve 50.000 kişinin hastalandığı bu durumun ardından yüzlerce ölüm meydana geldi. Boğmaca Bordetell pertusis’in meydana getirdiği bir hastalık, birinci dönemi kataral dönemidir ve sekresyonla sürer, ikinci kısmında ise öksürük atakları vardır. 1994’te 40 milyon hasta ve 300.000 ölüm saptandı. Aşılama ne kadar iyiyse hastalığın kontrolü de o kadar yükselmektedir.

Rubella hamilelik sırasında alınırsa ciddi malformasyonlara neden olmaktadır. Buna Gregg sendromu adı verilmektedir. Katarakt, koryoretinit, kardiyovasküler defekt ve anomaliler, kemik lezyonları, ensefalopati ve merkezi sinir sistemi malformasyonlarına neden olmaktadır. Hepatit B bugün için aşılama programlarına alınmıştır. Bunun için hepatit B yüzey antijeni bakılmalı ve negatif olması durumunda aşılama yapılmalıdır. Burada amaç erken aşılamanın yapılması ve taşıyıcılın ortadan kaldırılmasıdır. Hastalık kronik forma geçtiğinde karaciğer tümörü riski yükselmektedir. A-G arası hepatit virüslerine bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir. Hepatit B kronik karaciğer sirozunun ve karaciğer kanserinin bilinen en sık nedenidir. Bütün dünyada 350 milyon kişi kronik enfeksiyon taşıyıcısıdır. HCV kan yoluyla bulaşmaktadır, henüz aşısı geliştirilememiştir. Hepatit D çoğalmak için B virüsünün bulunmasına gerek duyan defektif bir virüstür.

Hemofilus influenza b (Hib) solunum yoluyla bulaşmaktadır. En ağır formu menenjittir. Buna karşılık epiglottit, çok çok akut bir enfeksiyondur, ağır solunum yetersizliği, 40 derecenin üzerine ateş, ağır hipoksi ve boğulmaya neden olarak ölümle sonuçlanır. Bunun dışında efüzyonlu pnömoni, perikardit ve osteomiyelit tablolarına da neden olabilir. Bu hastalık aşılamanın aynı zamanda önemli başarılarından birini oluşturmaktadır. Aşılama öncesi dönemde yılda 2.2 milyon hasta 300-400 bin ölümle sonuçlanırdı. 5 yaş öncesi menenjitlerin en sık nedenidir. Aşılamanın başlamasıyla birlikte hastalık %87-90 kontrol altına alındı. Bu nedenle çok önemli bir örnek oluşturmaktadır.

Streptokokus pnömonia’ya bağlı yılda 2 milyon ölüm meydana gelmektedir. ABD’de bile yılda 4.000 ölüm pnömokoklara bağlı ortaya çıkmaktadır. 6 milyon otit, 135.000 pnömoni, 60.000 bakteriemi ve 3300 menenjite neden olmaktadır. Son yıllarda giderek artan sayıda çocukta plöral effüzyon-fluidotoraks ortaya çıkmaktadır. Bunu sonucunda gelişen plevral adezyonlara bağlı olarak cerrahi girişim gerekmekte ve toraks büyümesi engellenmektedir.

Meningokok hastalıkları genellikle meningokokal septisemi olarak ortaya çıkmaktadır. Purpura benzeri döküntüler daha sonra nekrozla seyretmekte ve çoklu organ yetersizliğine neden olmaktadır. Gelişmiş ülkelerde bile çocukların çoğu yaşama sekelleriyle devam etmek zorunda kalmaktadır.

Rotavirüs enfeksiyonları gelişmekte olan ülkelerde ciddi dehidratasyona neden olan bir bağırsak enfeksiyonuna neden olurlar. Bu hastaların çoğu yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilmektedir, yine de yılda 440 bin ölüme neden olmaktadır. Genellikle fekal-oral bulaşır, özellikle kronik hastalığı olan çocuklarda ciddi sonuçlara neden olabilir. İntravenöz sıvı replasmanı ve hastanede tedaviyi gerektirdiğinden maliyeti yüksek bir tablodur.

Tickborn ensefaliti özellikle Orta Avrupa’da kene ısırığı sonucu bulaşan bir virüse bağlıdır ve yıllardır etkin bir aşısı bulunmaktadır. Lymes hatalığı ise Borellia buroderferi’ye bağlı olarak ortaya çıkar, kalbi enfekte eder ve etkin aşısı bilinmemektedir.

Tüberküloz Avupa göçmen politikasına göre değişen bir seyir izlemektedir. Almanya, Avusturya ve İsviçre 1990’larda aşılamayı sonlandırmışlardır. Sadece özel sosyal gruplara aşılama yapılmaktadır. Aşının durdurulmasının nedeni lokal skar gelişmesi ve lenfadenittir. BCG’ye bağlı osteomiyelit de görülmüştür. Tüberküloz için yeni aşılar geliştirilmeye çalışılmaktadır.

Bağışıklık sistemi bakterilere nasıl karşı koyar?

İki çeşit bağışıklık cevabı vardır, birincisi konjenital immünitedir ve spesifik değildir. Deri, mukus, göz yaşı ve ter, ateş, enflamatuar reaksiyon, düşük gastrik pH ve selüler elementler, dışarıya karşı doğal konjenital bağışıklığı oluşturur. İkinci tip ise patojenlere karşı ‘kazanılmış’ immünitedir. Bu sayede özelleşmiş antikorlar yapılarak patojene karşı koyar. Benzer şekilde prenatal enfeksiyonlar da kordon kanından tanınabilmektedir. Patojenlere karşı tekrarlayan temas durumunda spesifik yanıt meydana gelir.

Humoral immünite patojenlere karşı spesifik antikorlarla ilişkilidir. Selüler immünite ise T-lenfositler tarafından oluşturulur, kendi ve kendinden olmayanı tanımaya yöneliktir. B lenfositleri antikor oluşturur. Değişken bölge antijenleri tanımaya yöneliktir.

Pasif immünizasyon daha önceden oluşmuş antikorların vücuda verilmesidir. Saflaştırılmıştır, intramusküler veya intravenöz verilebilir.

Aşılar nasıl çalışmaktadır?

Patojenlerin verilmesi ile birlikte ‘memory’ lenfositleri oluşur, daha sonra ikinci karşılaşma/uyarı meydana geldiğinde daha hızlı proliferasyon ve immün yanıt meydana getirilir. Sitotoksik T, yardımcı T ve düzenleyici T hücreleri olmak üzere farklı farklı T hücreleri saptanmıştır. Aşı immün uyarıya karşı bağışık yanıt oluşturur. Bunun ardından hümoral ve bağışık yanıt uyarılır. Aşılama aktif/pasif, uygulama şekline göre farklı olabilir. İlk 1796’da Edward Jenner çiçeğe karşı böyle bir aşı geliştirmiştir. 1879’da Louis Pasteur kuduz aşısını geliştirmiştir. İkinci Dünya Savaşı’nın ardından aşılamada büyük gelişme yaşanmıştır. Tetravalan kapsüler polisakarid pnömokok aşısı, Salk ve Sabine polyo aşısı önemli gelişmelerdendir. Amerikan mikrobiyolog John Enders doku kültürü kavramını geliştirerek virüs kültürünün yapılmasını olanaklı kılmış ve bu sayede Nobel ödülü kazanmıştır. 1952’de Jonas Salk çocuk felci aşısını geliştirmiş, Albert Bruce Sabin ise oral canlı aşıyı geliştirmiştir. 1960-1970’lerde kızamık, kabakulak, (Rubella) kızamıkçık ve (Varicella) su çiçeği aşıları geliştirilmiştir. Bu aşıların hepsi virüslere karşıdır ve kısa sürede patojenitelerini yitirmekle birlikte antijenik yapılarını korumaktadır. Bugün ise insan bağışıklık yetmezliği virüsü (HIV), respiratuar sinsisyal virüs (RSV), Herpes simplex ve insan papilloma virüsüne (HPV) karşı aşılar geliştirilmektedir. Neisseria meningitidis B, Helicbacter pylori, Borellia burgdorferi (Lymes hastalığı) ve malaryaya karşı aşı geliştirme çalışmaları da sürmektedir.

Aşı geliştirilmesinde klinik aşamalar

Faz I: Sağlıklı erişkinlerde immünijenitenin ortaya konmasıdır. Faz II’de hedef popülasyonda etkin dozaj ve ileri güvenlik belirlenir. Faz III’te hedef popülasyonda güvenlik ve etkinlik daha geniş olarak test edilir ve faz IV’te ise ‘postmarketing izlem’ olarak araştırılır. İğnelerin sterilitesi, çalışanların eğitimi, aşıların saklanması ve iletimi (soğuk zincir) uygun koşullarda sağlanmış olmalıdır. Soğuk zincire yönelik talimatlar bulunmaktadır. Bugün için aşılamayla sakınılabilen 20’nin üzerinde hastalık bulunmaktadır. Aşılama en önemli 10 hastalık konusunda büyük başarı sağlamış ve ekonomik fayda getirmiştir. Pnömokoklara karşı 6 yıl önce ABD’de aşılama başlatılmıştır ve hastalığın kontrolünde büyük başarı sağlanmıştır. Bu nedenle aşılanın önemi topluma iyi anlatılmalıdır. Aşılamayla başarıyla önlenebilen bir diğer aşı Hib aşısıdır.

Aşılar son derece maliyet etkin bir tablo ortaya koymaktadır. Farmakoekonomik açıdan değerlendirildiğinde örneğin Hollanda’da meningokokal ve pnömokokal enfeksiyonlara bağlı yılda 7.7 milyon Euro kazanç ortaya konmuştur. Varisella aşısının kullanılmasından sonra ABD’de hastalık %70 kontrol edilir hale gelmiştir. Canlı aşı son derece immünojeneiktir ve sağlıklılarda %98.6 koruma sağlamaktadır. Boğmaca aşısı da büyük başarı elde edilen programlardan birini oluşturmaktadır, %100 başarı elde edilmiştir.

Buna karşılık aşılama karşıtı kampanyalar kimi zaman doktorları da etkilemekte ve aşıların kullanımını kısıtlamaktadır. Bu konuda çocuk hastalıkları uzmanlarına toplumu aydınlatmak açısından çok önemli bir görev düşmektedir. Aşılanmayı reddeden ebeveyn sayısında artış söz konusudur.

Jan Janda

Çek Pediatri Cemiyeti Genel Sekreteri

Henüz yorum yapılmamış

Bir Cevap Yazın