Yeni ilaçların sağlık ve ekonomi üzerine etkileri

May 04 2008 Published by under 1. Sayı

“İnsanlar kanser savaşının kaybedildiği düşüncesindedir. Ancak gerçek durum bundan farklıdır. Son 30 yılda kanser hastalarının daha uzun yaşamasında yeni geliştirilen kanser ilaçlarının önemli rolü olmuştur. 1977 yılında kanser teşhisi konulan birinin 5 yıllık sağkalım olasılığı %50 iken, 1995’te bu oran %65’e çıkmıştır.”

>> Kanser başta olmak üzere, her yıl tıbbın pek çok alanında yeni ilaç geliştirilmekte. İlaçların geliştirilme maliyetleri, ancak buna karşılık insan hayatı için sağladıkları faydalar dikkate alındığında “farmakoekonomi” bilimi daha da önemli hale geliyor.  Farmakoekonomi yeni ilaçların insan sağlığı ekonomik parametreler üzerindeki etkilerini inceleyen yeni bir bilim dalı. New York Columbia Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Ekonomisi öğretim üyesi Prof. Dr. Frank Lichtenberg’den yeni geliştirilen ilaçların yaşamımıza kazandırdıkları konusunda bilgi aldık.

Tıptaki gelişmelerin sağlık ve ekonomi üzerine olan katkıları her zaman büyük ilgi odağı oluşturmuştur. Bunda amaç kısıtlı kaynakların doğru kullanılıp kullanılmadığının saptanması, maliyet ve fayda ilişkisinin, felsefi ve etik yönler de dikkate alınarak belirlenmeye çalışılmasıdır. Örneğin Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2002 yılında Türkiye’de 6792 yeni meme kanseri vakası ortaya çıktı. Meme kanseri tanısı konan bir kadının tedavisi için bugün için 26 ilaç seçeneği bulunmaktadır. Bu ilaçların her biri için çok farklı maliyetler söz konusudur. Örneğin hormonoterapi için dört farklı ilacın maliyeti 6.18-232.96 dolar arasında değişmektedir. Burada önemli olan bu farkın ödenmesi için değer mi sorusuna verilecek yanıttır. Nasıl karar verilmeli, hangi ilaç seçilmelidir? İşte farmakoekonominin çalışma alanlarından birini de fayda-maliyet analizleri oluşturmaktadır. Meme kanseri tanısı konan bir kadın 5 yıl, yani 60 ay bu tedaviyi görecektir, bunun getireceği ekstra maliyet 12.000 dolardır. Buna karşılık örneğin yeni bir ilacın uygulanması durumunda 2 yıl daha uzun yaşadığı varsayılırsa, sağlık ekonomistleri ömrün bir yıl uzamasının getirisini dikkate alarak yeni ilacın maliyeti / yaşam süresi uzaması şeklinde bir hesap yapabilmektedir. Bu durumda “cost per life-year” şeklindeki bir hesaplama yapılırsa, katılan her yılın maliyeti 6000 dolar olacaktır.

Diğer yandan bakılacak olursa bu felsefi bir sorudur, bir insanın ömrünü uzatmak bize ne maliyet getirmektedir? Bunu ölçmenin bir yolu insanların hayatlarını uzatmak için ne kadar harcama yaptıkları veya riski azaltmak için neler yaptıklarıyla ilişkilidir. İnsanlar yaşam ya da sağlık risklerini azaltmak için gönüllü harcamalar yapabilmektedir. Benzer şekilde uçucu hosteslik, dalgıçlık gibi daha tehlikeli işlerde çalışanlar daha yüksek ücret almaktadır. ABD’de bugüne dek yapılan tahminler Amerikalıların ömürlerini bir yıl uzatmak için yılda 150000 dolar harcamaya gönüllü oldukları şeklindedir. O halde yanıtlanması gereken soru biraz daha somutlaşmaktadır. Gelecek 30 yıl süresince, yılda 5000 dolar fazla mı kazanmak yoksa bir yıl daha fazla yaşamak mı istersiniz? Buradan çıkarılan sonuç insanların yaşamlarını uzatmak için daha fazla para ödemek eğiliminde olduğunu göstermektedir.

Yeni ilaçların insan ömrüne etkileri

İlaç alanındaki yeniliklerin insan ömrünü ne kadar uzattığı herkesin merak ettiği bir sorudur. Yeni ilaçlar insan ömrünün uzatılması, yaşam kalitesinin artırılması için ne gibi etkinliğe sahipler? Bazı ana bulguların kısaca özetleyecek olursak, daha uzun bir yaşam, hastane ve diğer sağlık hizmetlerinin daha az kullanımı, daha yüksek verimlilik daha iyi çalışma yetisi yaşlılıktaki hayat kalitesinin artırılması ve bakımevlerine daha az gereksinim duyma… Yeni ilaçlar harcamalara göre daha fazla kazandırırlar. Yeni ilaçların faydaları maliyetlerinden kesinlikle daha yüksektir. Zira özellikle kanser alanında geliştirilen yeni ilaçlar, hastalıksız yaşam süresi ya da daha uzun yaşam süresi gibi konularda test edilmektedir.

52 ülkeden alınan veriler doğrultusunda 1982-2001 arasında ilaçlar ve ömür uzaması ilişkisi araştırıldığında görülen insan ömrünün son 50 yıldır belirgin olarak artmış olduğudur. 1950 yılında doğan bebeğin yaşam beklentisi ortalama 46 yılken bu 20. yüzyıl sonunda 65 yıla yükseldi. Bundan daha da önemlisi ortalama ömür az gelişmiş ve gelişmiş ülkelerde artık eskisi gibi farklı değildir. 1950’de 25 yılken, bu yarıya inmiştir, dahası yaşam süresindeki bu uzama kişi başı gelir artışıyla ilişkili değildir. Farmakoekonomistlerin cevaplamaya çalıştığı sorulardan biri, bunda yeni ilaçların nasıl bir rol oynadığıdır. İnsanların yaşam süresinin uzamasında elbette temiz çevre, daha yüksek bilinç düzeyi de etkili faktörlerdir. Dolayısıyla gelişmeyi tamamen ilaçlara bağlamak da mümkün değildir. Bir ilacın değişik ülkelerde ne ölçüde kullanılıp kullanılmadığını saptayarak ilaçların yaşam süresine olan katkılarını tahmin etmek mümkündür. Değişik kaynaklardan toplanan veriler değişik ülkelerde kullanım üzerine dayanmakta, örneğin ciddi kalp hastalığının tedavisi için geliştirilen “tenecteplase” adlı ilaç ABD’de 2000 yılında, sonraki bir buçuk yılda da Finlandiya, İngiltere, Norveç, Kanada, Güney Afrika, ve İrlanda’da satışa sunuldu. Bu nedenle ülkedeki ölümlerin ne kadarının bu ilaç tarafından ortadan kaldırıldığını saptamak mümkündür ve veriler ilacın kullanıma sunulmasıyla birlikte ciddi kalp hastalığına bağlı ölümlerin azaldığını açıkça göstermiştir.

Çalışma sonucunda yeni kimyasal bileşiklerin ortaya çıkarılmasının insan hayatını uzattığı yolunda bir sonuca varmak mümkün olmaktadır. Buna karşılık jenerik ilaçların piyasaya sürülmesinin yaşam süresi açısından etkisi yoktur. Jeneriklerin piyasaya sürülmesi ilacın fiyatını belirgin olarak azaltır, ilacın fiyatı ucuzsa daha fazla insan alabileceğinden yaşam süresi uzaması da önemlidir. Buna karşılık ABD‘deki bir çalışmaya göre, patenti geçmiş bir ürünün jeneriklerinin girmesi, ilacın daha fazla kullanıldığı anlamına gelmediğini göstermektedir. Bunun bir nedeni pek çok insanın sigortası olması, dolayısıyla orijinal ilaçları tercih etmesi, diğer bir nedeni de ilaç şirketlerinin promosyon faaliyetlerini durdurmaları ve bu durumun tüketimi düşürmesi olarak tahmin edilmektedir.

1986 ve 2000 yılları karşılaştırıldığında 2000’deki insanlar 1986’ya göre yaklaşık 2 yıl daha fazla yaşamak beklentisindedir. Bu iki yıllık ömür uzamasının ne kadarı ilaçlara bağlanabilir diye sorulduğunda, 0.8 yıl olduğu hesaplanmaktadır. Yani bu sürenin %40’ı yeni ilaçlara bağlıdır ve her yıl için 3 hafta kazanıldığı anlamına gelmektedir. Bu yeni ilaçların insan ömrü üzerindeki faydalarıdır. Peki söz konusu yaşam süresi uzamasının maliyeti nedir? Detaylı bir hesaplama yapıldığında kazanılan her bir yılın maliyeti ortalama 4500 dolar olarak belirlenmektedir. İnsanların risklerini azaltmak için gönüllü olarak verdikleri yıllık 5000 dolarlık miktar hatırlanacak olduğunda, bu rakam elbette ABD’lilerin ekstradan bir yıl yaşamak için ödemekte gönüllü oldukları miktarın çok gerisinde kalmaktadır.

Kanser tedavisinin farmakoekonomisi

Kanser tedavisinin farmakoekonomisi konusunda önemli çalışma, 1971’de Nixon’un kanser savaşını ilan ederek Ulusal Kanser Enstitüsü’nü (NCI) kurması üzerine oluşturulmuştur. Bu tarihten sonra özel ve kamu şirketleri kanser tedavisi konusundaki araştırmalara milyarlarca dolar para harcamışlar, bu nedenle kansere karşı savaşın kazanılıp kazanılamayacağının sorgulanması giderek daha önemli bir hale gelmiştir. Bugün için kamu bu savaşın kaybedildiği düşüncesindedir. Buna karşılık kanser veya diğer sebeplerle yaşa göre düzeltilmiş ölüm hızları dikkate alındığında, kanserin mortalite hızı 30 yıl öncesinin aynısıdır ve insanlar kanser savaşının kaybedildiği düşüncesindedir. Nitekim 1997 yılında The New England Journal of Medicine’de yeni tedavilerin etkilerinin hayal kırıklığı olduğu şeklinde bir makale yanıtlanmıştır.

Ancak gerçek durum bundan farklıdır. Son 30 yılda kanser hastalarının daha uzun yaşamasında yeni geliştirilen kanser ilaçlarının önemli rolü olmuştur. 1977 yılında kanser teşhisi konulan birinin 5 yıllık sağkalım olasılığı %50 iken, 1995’te bu oran %65’e çıkmıştır. Bugün hastaların büyük bir kısmının kanserden ötürü ölme olasılığı yükselmiştir. Değişik kanser vakaları için geliştirilen ilaçlar incelendiğinde prostat kanseri ilaçları üç katına, Non-Hodgkin lenfoma ilaçları iki katına çıkmıştır. Daha çok ilaç geliştirilen kanser türünde hayatta kalma oranı daha yüksek olmaktadır. 1975-1995 arasında bütün kanser vakaları için 5 yıllık sağkalım %45’ten %51’e yükselmiştir. Bu kanser hastalarının hayatına neredeyse bir yıl katıldığı anlamına gelmektedir. Kanserin yaşam boyu riski %40 olduğu hatırlanacak olursa ve sıklığının arttığı da hatırlanırsa, 1975-1995 yılları arasında bütün ABD nüfusunun 0.4 yıl yaşam beklentisinin uzadığı sonucuna varabilirsiniz. Farmakoekonomik açıdan bakıp, bu ilaçların geliştirilmesi için ne kadar para harcandığı sorgulanabilir. Söz konusu araştırma geliştirme giderlerinin hesaplanması bütün veriler olmadığından son derece güçtür, ancak bir kanser hastasının tanıdan itibaren ilaç harcaması ortalama 3000 dolardır.

Yeni ilaçların ömrün uzatılması dışındaki etkileri

ABD’de kişi başı hastanede tedavi oranı 20 yıl öncesine göre %30 daha düşüktür ki, popülasyonun yaşlanmakta olduğu düşünüldüğünde bu daha da önemli hale gelmektedir. Buna karşılık yıllar içerisinde sağlanan gelişmelerle bazı tedavilerin hastanede yatmadan yapılabilmesi, bazı hastalıkların hastane dışı tedavisi mümkün hale gelmiştir. Bu noktada bir varsayım oluşturulabilir: “Bütün koşullar eşit olsa, bir kişinin sağlık durumu yeni ilaçların geliştirilmesi ya da kullanılan ilaçların bir fonksiyonu mudur?” Elbette bazı çok eski iyi ilaçlar var olduğu gibi, yeni ilaçların 50 yıl öncekilere göre daha iyi olduğu kesin olarak doğrudur. 1996’da onay almış kolesterol ilaçlarını kullananların girişimsel kardiyovasküler tedaviye maruz kalma oranı 1991’de onay almış kolesterol ilaçlarından  anlamlı daha düşüktür. Yeni ilaçları kullananlar ve eski ilaçları kullananların fayda-maliyet ilişkileri incelendiğinde yeni ilaçların daha az tıbbi giderle ilişkili oldukları ve daha az iş günü kaybı sağladıkları ortaya çıkmaktadır. Bir başka hesaplamaya göre yeni ilaçları kullananların diğer sağlık harcamaları 4 kat daha azalmıştır. 15 yaşındaki bir ilacın 5 yaşında bir ilaçla değiştirilmesi durumunda maliyet artışı 18 dolardır. Buna karşılık analiz hastane yatışının, doktor vizite sayısının azaldığını ortaya koymaktadır. Bu da hesaba katıldığında yeni ilaca geçilmesi 71 dolar – 18 dolar = 53 dolar kar sağlamaktadır.

Verimlilik üzerine olan etkisine bakıldığında da yine olumlu sonuçlara ulaşılmaktadır. 25-34 yaş arasında %2.9 çalışamama söz konusu iken, 55-64 yaş arasında bu %15.2’ye ulaşmaktadır ve genellikle erken emeklilikle sonuçlanmaktadır. Eğer bu hastalıklar sebebiyle uğradığımız iş gücü kaybı kompanse edilebilirse, kolaylıkla bütçe açığının kapatılması söz konusu olabilirdi. Genel olarak kaynaklar sınırlı olduğundan, kaynağın nereye harcandığı diğer konuları etkileyebilir. Bunun geçerli olmadığı tek durum sağlıktır. Sağlık olmadan, bir düzeyin altına indiğinde, diğer konularda üretim yapılabilmesi de mümkün değildir. Bu nedenle sağlığın minimal değerin üzerine çıkarılması verimliliği artıracaktır.  Yeni ilaçlar, insanların sağlığına yaptıkları olumlu etkilerle verimliliği de artırmaktadır. Örneğin terbutalinin geliştirilmesi astım hastalarının çalışma verimini artırmış, triptanların geliştirilmesi migren hastalarının işgücü kaybını azaltmış ve glipizid şeker hastalarının verimliliğini yükseltmiştir. Değişik hastalıklara sahip ABD’lilerin verileri incelendiğinde yeni ilaçların uygulamaya girmesi insanların iş gücünü artırmakta ve işe gelmeme oranlarını düşürmekte. 1996’da %4 kişi işe gelemediğini ifade etmiştir, yapılan hesaplamalar yeni ilaçlar piyasaya sürülmemiş olsaydı, bu rakamın %5.8’e ulaşacağını göstermektedir.

Sonuç olarak yeni ilaçlar yaşam süresini uzatmakta, sağlık harcamalarını azaltmakta çalışma gücü ve verimliliği yükseltmektedir.

Henüz yorum yapılmamış

Bir Cevap Yazın